With this contribution (which is designed as a positioning), the author pleads for a more consistent consideration of structural influences in the discussion of mortality in (textbook) population geography, and for a critical discussion of these influences. He refers to various conceptions that already have fixed places in human geography – but not in population geography – and that offer starting points for corresponding discussions.
Die bevölkerungswissenschaftliche Beschäftigung mit Mortalität
ist letztlich auch eine Beschäftigung mit „Leben“: Von
zentraler Bedeutung sind Sterbealter und Sterbeursachen, also Lebensdauer
und Ursachen der Beendigung von Leben. Betrachtet man „Leben“
als einen überaus bedeutenden Wert
Dieser Beitrag zum Special Issue der GH zu einer „neuen Bevölkerungsgeographie“ ist ein Plädoyer dafür, bei der Auseinandersetzung mit Lebensdauer und Sterbeursachen strukturelle Einflüsse (i. S. v. überindividuellen Einflüssen, die aus gesellschaftlichen und politischen Bedingungen erwachsen; vgl. Blau, 1960) konsequenter in den Blick zu nehmen und ihre Logiken zu diskutieren. Es ist ein Plädoyer dafür, soziale Unterschiede der Sterblichkeit nicht nur als Ausdruck sozialer Ungleichheit, sondern als Ausdruck sozialer Ungerechtigkeit zu thematisieren – und entsprechend räumliche Differenzierungen als möglichen Ausdruck räumlicher Ungerechtigkeit. Es ist ein Plädoyer für die Einbringung kritischer Perspektiven, die vorherrschende Logiken der (zum Teil nachteiligen) strukturellen Einflüsse auf Gesundheit und Lebensdauer nicht nur identifizieren, sondern in Frage stellen. Es ist ein Plädoyer für eine – notwendigerweise – enge Verknüpfung mit Geographien der Gesundheit, da (Un-)Gesundheit und Lebensdauer vielfach eng verbunden sind. Es ist ein Plädoyer dafür, den Blick auch auf solche Sterblichkeitsphänomene zu richten, die nicht mit großen Fallzahlen auftreten und entsprechend die Ausprägung zentraler Sterblichkeitsindikatoren (z.B. Lebenserwartung) nicht maßgeblich beeinflussen, die aber von gesellschaftlicher Brisanz sein können. Und es ist ein Plädoyer für eine Erweiterung des Methodenspektrums über das dominierende quantitative Paradigma hinaus, die kaum umgangen werden kann, wenn es um das Erklären von „Mortalität“ aus sozialwissenschaftlichen Perspektiven geht.
Dieses Plädoyer wird für notwendig erachtet, weil die (deutschsprachige) Bevölkerungsgeographie – hier ist insbesondere der über Lehrbücher vermittelte Wissenskanon angesprochen – solche Aspekte im Umgang mit Mortalität weitgehend vermissen lässt. Sie präsentiert sich nach wie vor in recht klassischer Form als eine Art „erweiterter Demographie“, die Sterblichkeit in erster Linie hinsichtlich ihrer Messbarkeit, ihrer Entwicklung im Kontext von Modernisierung sowie maßgeblicher (unmittelbarer) Todesursachen behandelt. Dabei gibt es konzeptionelle Zugänge, die es für weitergehende Auseinandersetzungen mit dem Thema ermöglichen, Mortalität als strukturell gerahmtes Phänomen kritisch zu diskutieren. Die Bevölkerungsgeographie braucht sich in entsprechende Debatten, die z. T. in anderen geographischen Themenfeldern längst intensiv geführt werden, nur einzubringen.
Wohl selten sind strukturelle Einflüsse auf die Sterblichkeit für jede:n so unmittelbar erfahrbar wie in der Covid-19-Pandemie. Seit über zwei Jahren sind Corona-Infektionen, -Erkrankungen und -Todesfälle Gegenstand täglicher medialer Berichterstattung, ebenso die politischen Maßnahmen zur Bewältigung der Pandemie. Unterschiedliche Betroffenheiten der Bevölkerungen verschiedener Länder und ihrer Teilgruppen durch Covid-19 weisen auf die bekannte Tatsache hin, dass Infektions-, Erkrankungs- und Sterberisiken auch von politisch und gesellschaftlich geformten Bedingungen des Lebens abhängen. So zeigen sich im internationalen Vergleich z.B. die unterschiedlichen Risikobewertungen, Durchgriffsmöglichkeiten und Regelungsweisen auf politischer Seite sowie die Bedeutung der unterschiedlich ausgestalteten Gesundheitssysteme (vgl. z.B. Cepaluni et al., 2021; Sorci et al., 2020; Greer et al., 2020). Des Weiteren zeigen sich höhere Gefährdungen sozial benachteiligter Bevölkerungsteile: Für Personen mit niedrigem sozioökonomischen Status sowie für Angehörige ethnischer Minderheiten wurden wiederholt im Durchschnitt höhere Infektions-, Erkrankungs- und Sterbewahrscheinlichkeiten festgestellt (vgl. z.B. Heisig, 2021; Rossen et al., 2021). Zur Erklärung wird u. a. auf Unterschiede in Expositionen zu Krankheitserregern, in gesundheitsstatusbedingten Vulnerabilitäten, in Versicherungsschutz und in medizinischer Versorgung verwiesen (Heisig, 2021:333f), die mit Wohn- und Beschäftigungsbedingungen, Bildung, Einkommen und strukturellen Diskriminierungen eng verknüpft sind (CDC, 2022).
Gleichzeitig kontrastiert die Vehemenz staatlicher Anordnungen zur Corona-Infektionseindämmung mit der Inkaufnahme keinesfalls unbedeutender Todesfallzahlen bei anderen Infektionserkrankungen: In Deutschland betrug z.B. die Zahl Influenza-bedingter Todesfälle im Zeitraum von 2008/09 bis 2017/18 nach konservativen Schätzungen rund 110 000 (RKI, 2019:47), ohne dass auch nur annähernd vergleichbare Sicherheitsmaßnahmen diskutiert worden wären.
Strukturelle Einflüsse auf Gesundheit und Sterblichkeit zeigen sich in vielfältiger Weise, z.B. in Wohn- und Arbeitsbedingungen und Ernährungsangeboten, in der Gestaltung des Gesundheitswesens, in staatlicher Billigung von Angeboten potenziell gesundheitsschädigender Genussmittel, Suchtstoffe und Waffen, im politischen Umgang mit außergewöhnlichen gesundheitsrelevanten Risiken wie Epidemien/Pandemien, in der (Billigung von) Ausübung physischer Gewalt durch staatlich legitimierte Organisationen (Polizei, Militär) und/oder in (bürger-)kriegerischen Handlungen, in strukturellen Diskriminierungen von Bevölkerungsteilen, die sich auch in erhöhter Betroffenheit von physischer Gewalt niederschlagen können.
Von hoher Bedeutung sind jene Gegebenheiten, die zu Produktion und Reproduktion von sozialer Ungleichheit führen, denn letztere korreliert regelmäßig mit der Sterblichkeit. Soziale Differenzierungen der Sterblichkeit – vermittelt über soziale Unterschiede von Gesundheitsstatus – sind als weltweites Phänomen bekannt (CSDH, 2008); räumliche Unterschiede von Gesundheitsstatus und Sterblichkeit auf verschiedenen Maßstabsebenen pausen dabei auch verräumlichte, strukturell bedingte politische, soziale und ökonomische Benachteiligungen durch (s. z.B. Rau und Schmertmann, 2020; Galea und Vlahov, 2005; Borrell und Hatch, 2005). Sozial und ökonomisch benachteiligte Menschen haben nicht nur im Durchschnitt schlechtere Lebens-, Arbeits- und Wohnbedingungen, ihr Leben ist auch kürzer als das von anderen. Scheinbar offensichtliche Erklärungszugänge über individuelle Verhaltensweisen vernachlässigen die Bedeutung eingeschränkter Möglichkeiten der Lebensgestaltung, höherer Vulnerabilitäten, geringerer Resilienzen und höherer psychischer Belastungen durch die Lebensbedingungen bei sozial Benachteiligten (vgl. Helmert und Schorb, 2009; Giesecke und Müters, 2009).
Die Tatsache, dass sich gesellschaftliche und politische Verhältnisse auch auf die Länge des Lebens niederschlagen, kann zum Anlass genommen werden, Sterblichkeitsunterschiede nicht nur als Ausdruck sozialer Ungleichheit zu thematisieren, sondern als Ausdruck von (sozialer) Ungerechtigkeit, von „inequalities that are not to the benefit of all“ (Rawls, 1999:54). Die enge Verknüpfung von Sterblichkeit mit Gesundheit lässt eine Auseinandersetzung mit Gesundheits(un)gerechtigkeit, mit „differences in health which are not only unnecessary and avoidable but, in addition, are considered unfair and unjust“ (Whitehead, 1991:220), sinnvoll erscheinen. Die Beziehungen zwischen verräumlichter sozialer Benachteiligung, Gesundheitsungerechtigkeit und Unterschieden in der Lebensdauer fordern aus einer engagierten Position dazu heraus, Mortalität auch unter Rückgriff auf Konzepte von räumlicher (Un-)Gerechtigkeit zu diskutieren, die z.B. nach Israel und Frenkel (2018:648) durch räumliche (Ungleich-)Verteilung der Möglichkeiten der Lebensgestaltung charakterisiert ist: „This metric [of justice; d. Verf.] is defined (…) as a person's capabilities and his liberties to be and to do (opportunities or life chances) (…). The extent to which these capabilities are equally distributed in space will define whether a given spatial arrangement is (un)just.“
Der hier skizzierte Anspruch an die Auseinandersetzung mit Mortalität ist zur „klassischen“ (Lehrbuch-)Bevölkerungsgeographie kaum kompatibel. Letztere abstrahiert meist von Kontexten (und damit von strukturellen Einflüssen), ist weitgehend unpolitisch (im Sinne von: nicht kritisch) und präferiert quantitative Methoden. Ist die in diesem Beitrag vorgeschlagene Ausrichtung der Mortalitätsanalyse Bevölkerungsgeographie-tauglich? Das Plädoyer für eine solche Ausrichtung gründet auf folgenden Argumenten:
Als grundlegendes Interesse der Bevölkerungsgeographie sieht der Autor
die Auseinandersetzung mit Beziehungen zwischen Bevölkerung, Raum und
Gesellschaft (womit keinesfalls ein „Volk und sein
Raum“-Verhältnis gemeint ist), die nicht a priori bestimmte
wissenschaftliche Fokusse als forschungsleitend vorschreibt. Dieser Rahmen
bietet Platz für wissenschaftliche Perspektiven jenseits einer
„klassischen“, oft positivistisch geprägten
Beschäftigung mit Bevölkerungsverteilungen und räumlichen
Differenzierungen von demographischen Parametern. Die Möglichkeit der Koexistenz verschiedener Paradigmen in ein und
derselben wissenschaftlichen Disziplin ist bekannt (s. Schurz, 1998). Sie ist
in der Geographie seit langer Zeit gelebte Realität und kann angesichts
der damit verbundenen Multiperspektivität durchaus als Stärke
begriffen werden (s. Weichhart, 2000). Bevölkerungsgeographie ist nicht auf bestimmte methodische Zugänge
festgelegt. Sie ist nicht a priori einem quantitativen Paradigma und der
Anwendung statistischer Methoden verpflichtet (s. Finney, 2021). Selbst in
der Demographie haben qualitative Methoden längst Einzug gehalten, wenn
auch teilweise kritisch beäugt (s. Obermeyer, 1997; Coast, 2003; Randall
und Koppenhaver 2004). Bevölkerungswissenschaftliche Analysen erfolgen klassischerweise
häufig anhand großer (Bevölkerungs-)Aggregate unter der
impliziten (fragwürdigen) Annahme derer relativen Homogenität.
Gesellschaftliche und räumliche Kontexte Demographie-relevanten
menschlichen Handelns und Verhaltens werden dabei vielfach ausgeblendet, was
den Erklärungswert entsprechender Analysen mindert. Allerdings wird auch
in der Demographie der wissenschaftliche Mehrwert der expliziten
Berücksichtigung von Kontexten bereits seit geraumer Zeit diskutiert:
„In point of fact, this context certainly does have an
influence on individual behaviours and it seems fallacious to consider
individuals in isolation from the constraints imposed by the society and
milieu in which they live.“ (Courgeau und Baccaini, 1998:41; s. auch Petit
und Charbit, 2012; Courgeau, 2016; Klüsener, 2016). Bevölkerung ist ein Objekt politischer Interessen. Ihre Messung, ihre
räumliche Zuordnung zu Territorien, Versuche der Einflussnahme auf
Entwicklung und Verteilung der Bevölkerung (nicht nur im „eigenen Land“, sondern auch in anderen Teilen der Welt) sind von
politischen Absichten eingefasst. Bevölkerungswissenschaften haben sich
diesen Absichten vielfach angedient und ihr Instrumentarium und ihre
Untersuchungskategorien entsprechend konzipiert (s. Greenhalgh, 1996; Szreter
et al., 2004). Eine explizite und kritische Auseinandersetzung mit
politischen Interessen, die hinter „Bevölkerung“ stehen,
erfolgt in den Bevölkerungswissenschaften wenig. Das darf mit Blick auf
das übergeordnete Interesse dieses Wissenschaftsbereiches, nämlich:
Bevölkerung zu erklären, verwundern. Aber auch hier sei auf bereits
bestehende Ansätze kritisch positionierter Bevölkerungswissenschaft
verwiesen, die Beziehungen zwischen Bevölkerung einerseits und
Machtverhältnissen andererseits thematisieren: „Specifically, critical demography elucidates how power both affects and is
impacted by demographic processes and events.“ (Horton, 1999:364; s. auch
Szreter et al., 2004). Bezüglich einer kritisch diskutierenden
Bevölkerungsgeographie sei exemplarisch auf Tyner (2009, 2013, 2015)
verwiesen, der sich mit der politischen Rahmung von Sterblichkeit befasst.
Zusammengefasst bedeuten diese Argumente, dass (a) in der deutschsprachigen (Lehrbuch-)Bevölkerungsgeographie selbstverständlich Platz für eine Auseinandersetzung mit strukturellen Einflüssen auf die Mortalität ist, dass (b) eine solche Auseinandersetzung einen wissenschaftlichen Mehrwert bringen kann, da sie den Blick für wichtige, häufig ausgeblendete Einflussfaktoren öffnet und diese kritisch hinterfragen hilft, und dass (c) in diesem Bereich der Geographie blinde Flecken bestehen insofern, als entsprechende Diskussionen, die bereits geführt werden, nicht konsequent aufgegriffen werden.
Die Rezeption verschiedener Ansätze und Perspektiven, die in anderen Bereichen der Geographie mittlerweile einen festen Platz haben, in der (deutschsprachigen Lehrbuch-)Bevölkerungsgeographie aber bislang wenig Beachtung fanden, kann der bevölkerungsgeographischen Mortalitätsdiskussion einen Mehrwert bieten, da sie – mit jeweils unterschiedlichen Fokussen – strukturelle Bedingungen der Mortalität thematisieren helfen können:
Das Konzept von Biomacht/Biopolitik (s. z.B. Lemke, 2013) ermöglicht die
Diskussion politischer Gestaltung von Rahmenbedingungen des Lebens, die
Sterblichkeit reduzieren helfen. Es bietet gleichzeitig Platz für die
Auseinandersetzung mit Regierungsweisen, die sich in der Preisgabe von
Gesundheit und Leben zugunsten anderer, als höherwertig erachteter Ziele
manifestieren. Aus kapitalismuskritischer Perspektive (s. z.B. Harvey, 2014) können
mortalitätsrelevante Lebens- und Gesundheitsbedingungen (auch in
räumlicher Differenzierung) hinsichtlich ihrer Prägung durch
kapitalistische Logiken diskutiert werden. Postkoloniale Ansätze (s. z.B. Castro Varela und Dhawan, 2020)
ermöglichen eine Erweiterung von Diskussionen um Ungleichheiten
mortalitätsrelevanter Lebensverhältnisse auf unterschiedlichen
Maßstabsebenen: zum einen mit Blick auf strukturelle Benachteiligungen
von Ländern des Globalen Südens gegenüber denen des Nordens; zum
anderen innerhalb von Ländern mit Blick auf Bevölkerungsgruppen, die
durch strukturellen Rassismus benachteiligt werden. Feministische, intersektionale, Gender- und Queer-Perspektiven (s. z.B.
Degele, 2008) können dazu beitragen, Sterblichkeit aus Perspektiven zu
beleuchten, die Geschlecht als bedeutende Determinante gesellschaftlicher
Ungleichheit und als nicht zwangsläufiges Ergebnis sozialer
Zuschreibungsprozesse thematisieren. Poststrukturalistische diskurstheoretische Ansätze (s. z.B. Moebius und
Reckwitz, 2008) können das Argumentieren mit vermeintlichen Wahrheiten
kritisch beleuchten, die z.B. in politischen Aushandlungsprozessen im
Kontext von Gesundheit und Sterblichkeit wirksam werden. Sozialepidemiologische Ansätze sind aus Sicht des Autors wegen ihrer
Verknüpfung verschiedener Perspektiven besonders interessant. Sie
rücken Verschränkungen von Gesellschaft und Gesundheit in den
Mittelpunkt. Sozialepidemiologie (social epidemiology) ist charakterisiert
durch „its insistence on explicitly investigating social
determinants of population distributions of health, disease, and wellbeing,
rather than treating such determinants as mere background to biomedical
phenomena“ (Krieger, 2001a:693). Ökosoziale Epidemiologie richtet den
Blick auf den gesellschaftlichen Kontext, in dessen Rahmen
Umwelteinflüsse (nachteilig) auf die Gesundheit wirksam werden; sie
befasst sich mit der Frage, „inwiefern sozialräumlich
ungerechte Strukturen unterschiedliche biophysiologische Effekte für
einzelne Menschen hervorbringen“ (Dzudzek und Strüver, 2020:257) und
interpretiert „population patterns of health, disease and
well-being as biological expressions of social relations“ (Krieger,
2001b:672). Kritische Sozialepidemiologie lenkt den Fokus stärker auf
Aspekte der strukturellen Determination (statt sozialer Determinanten) von
Gesundheit und auf Prozesse, die soziale Ungleichheiten und damit solche
Determinationen hervorbringen (Spiegel et al., 2015:102). Da diese
bezüglich der Merkmale Ethnie, Klasse und Geschlecht wirksam werden
(Breilh, 2008:748), verbindet dieser aus Lateinamerika stammende Ansatz
postkoloniale, kapitalismuskritische und feministische Perspektiven und
positioniert sich kritisch gegenüber Gesundheitsepistemen des Globalen
Nordens und des Neoliberalismus (s. Breilh, 2008:747).
Die deutschsprachige Bevölkerungsgeographie, insbesondere der über Lehrbücher vermittelte Wissenskanon, lässt eine kritische Auseinandersetzung mit strukturellen Einflüssen auf die Sterblichkeit bislang weitgehend vermissen. Während die konsequente Auseinandersetzung mit Aspekten sozialer und räumlicher (Un-)Gerechtigkeiten in anderen Bereichen der Humangeographie mittlerweile fest verankert ist, steht sie ausgerechnet in dem Themenfeld, das sich mit der Länge des Lebens und den Ursachen des Sterbens befasst, noch aus. Konzeptionelle Zugänge gibt es hinreichend.
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Anmerkung des Verlags: Copernicus Publications bleibt in Bezug auf gerichtliche Ansprüche in veröffentlichten Karten und institutionellen Zugehörigkeiten neutral.
This paper was edited by Nadine Marquardt and reviewed by one anonymous referee.